В основе мышечной слабости при миастении лежит нарушение функции нейромышечных синапсов, природа которого остается не вполне выясненной. В последние годы миастению склонны относить к патологии аутоиммунной природы. Установлена определенная связь заболевания с функцией вилочковой железы: в ряде случаев обнаруживается гипертрофия последней — тимома. Поэтому одним из методов лечения миастении является хирургический — удаление или резекция вилочковой железы.
У больных с миастенией анестезиологическое обеспечение операций не только на вилочковой железе, но и других, должно осуществляться с учетом ряда особенностей их состояния. В частности, для них, помимо дыхательной недостаточности, характерны нарушение обмена, снижение иммунореактивности, предрасположенность к гипертоксикозу, эмоциональная лабильность, повышенная чувствительность к некоторым фармакологическим препаратам.
Для вмешательств на вилочковой железе и других плановых операций у больных миастенией оптимальными являются периоды ремиссий, когда обычно улучшаются их физическое и психическое состояние. Многие больные миостенией периодически или постоянно получают антихолинэстеразные препараты. Их следует перед операцией отменять, но при условии, если это не угрожает опасными функциональными чаще дыхательными расстройствами. В тех случаях, когда антихолинэстеразный препарат отменить нельзя и больной принимает его внутрь, нужно перейти на внутримышечное введение эквивалентных доз.
Тимомэктомию всегда производят под общей эндотрахеальной анестезией. Используемый при этом чрезгрудинный доступ к железе заключает в себе вероятность повреждения медиастинальной плевры с одной или даже двух сторон с последующим развитием пневматоракса. При других операциях у больных миастенией в зависимости от объема и характера вмешательства может быть использована общая или местная анестезия.
Премедикация должна быть легкой: седативных средств и наркотических анальгетиков по возможности нужно избегать. Большое значение придается психологической подготовке. Анти-холинэстеразные средства накануне вечером или в день операции целесообразно отменить, если это не сопряжено с опасностью дыхательных расстройств.
Наиболее приемлемым анестетиком для введения в анестезию является тиопентал-натрия. В целях поддержания анестезии широко используют нейролептаналгезию. Методом выбора также является анестезия фторотаном и закисью азота. Больные миастенией очень чувствительны к миорелаксантам, особенно к неде-поляризующим. Поэтому после интубации трахеи, проведение которой обычно требует введения небольшой дозы деполяризующего миорелаксанта, при возможности следует обходиться без мио-релаксантов.
В ближайшем послеоперационном периоде нужно руководствоваться в отношении обеспечения газообмена в легких той тактикой, которая была в предоперационном периоде. Это в первую очередь относится к дозировке антихолинэстеразных препаратов. Нужно первоначально ориентироваться на ту дозу, которая обеспечивала эффективное дыхание до операции. Но при этом нельзя рассчитывать во всех случаях на быстрое восстановление полноценной вентиляции легких: у многих больных бывает необходима продленная искусственная или вспомогательная вентиляция легких. Переход на самостоятельное дыхание должен осуществляться при контроле объемных показателей и газов крови. Рассматриваемые больные нуждаются в усиленном наблюдении со стороны среднего медицинского персонала.