РЕСПИРАТОРНО-ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ: ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ :: Папаверин миастения

РЕСПИРАТОРНО-ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ: ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

РЕСПИРАТОРНО-ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ: ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

М. В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категорииС. И. ЖУЧЕНКО, зав. женской консультацией, городская поликлиника № 5, г. Харьков

«Primum non nocere!»
(«Прежде всего, не вредить!», лат.)

Беременность и лактация — непременные «факты из биографии» практически каждой женщины. Вполне естественно, что возникающие в эти периоды различные заболевания, как специфически характерные, так и экстрагенитальные, требуют медикаментозного лечения

Вопросы применения лекарств во время беременности весьма актуальны. Значительное количество осложнений при беременности, а также нередко встречающиеся экстрагенитальные заболевания, требуют соответствующей терапии, иногда многокомпонентной. Основной проблемой фармакотерапии во время беременности является правильное определение соотношения степени возможного риска с потенциальной пользой от назначения конкретного препарата.

К сожалению, многие врачи общей практики и узких специальностей совершенно не осведомлены о потенциальной опасности применения тех или иных препаратов для беременной женщины, плода и ребенка, находящегося на грудном вскармливании, а провизоры в аптеке не всегда уточняют — не для беременной ли женщины препарат? Последствия таких действий могут быть весьма негативными.

Непреложным правилом для врачей любой специальности и провизоров (фармацевтов) должно являться обязательное уточнение наличия или отсутствия беременности или лактации перед назначением (отпуском) любого лекарства для женщины репродуктивного возраста (Майоров М. В., 2001).

На наш взгляд, провизору вряд ли стоит прямо спрашивать покупательницу о наличии беременности или периода лактации. Гораздо этичнее и тактичнее будет вопрос: «Для кого это лекарство?» И уточнение: «А пациентка не беременна (не кормит грудью)?»

Рациональное, эффективное и безопасное применение лекарственных препаратов предполагает выполнение следующих условий:

• необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения во время беременности, с известными путями метаболизма, чтобы предусмотреть возможные побочные эффекты; необходимо учитывать срок беременности. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, следует (при отсутствии безальтернативных и настоятельных показаний) отложить применение лекарств до 5-го месяца беременности;
• в процессе лечения необходим тщательный контроль состояния матери и плода.

Если лечение заболевания беременной представляет определенный риск для плода, врач должен подробно разъяснить пациентке все возможные положительные и отрицательные аспекты такого лечения (Майоров М. В., 2001).

Все лекарственные вещества, применяющиеся при беременности, могут быть разделены на три группы (Карпов О. И., Зайцев А. А., 1998):

1. не проникающие через плаценту, поэтому не причиняющие непосредственного вреда плоду;
2. проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного влияния на плод;
3. проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, в связи с чем существует опасность повреждения последнего.

Широкое применение находит также классификация FDA:

• категория А — препараты совершенно безопасны для плода, отсутствуют какие-либо доказательства их влияния на частоту развития врожденных аномалий или повреждающего влияния на плод;
• категория В — опыты на животных не выявили вредного влияния, но нет контрольных исследований на беременных;
• категория С — исследования на животных показали тератогенное или эмбриотоксическое действие лекарственных средств на плод, но контролируемые исследования на людях не проводились;
• категория D— лекарства, вызывающие врожденные аномалии или необратимые повреждения плода или подозреваемые в этом;
• категория Х— исследования на животных и людях выявили очевидную опасность для плода, связанную с высоким риском развития врожденных аномалий или стойких повреждений плода.

В преддверии сезонного увеличения респираторно-вирусных заболеваний данная проблема весьма актуальна. Гриппом и другими острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) в Украине ежегодно болеют от 10 до 25 % населения. Грипп занимает второе место в структуре инфекционных болезней, уступая лишь суммарному количеству острых вирусных инфекций дыхательных путей [11]. Вирусы гриппа поражают различные органы и системы, в 5 % случаев вызывая тяжелые гипертоксичные формы. Практически все эпидемии гриппа сопровождаются развитием осложнений в виде пневмонии, синусита, отита, менингита, острой сердечно-сосудистой патологии, что приводит к повышению смертности, особенно в группах риска. Это относится и к беременным, поскольку у них чаще диагностируются тяжелые и осложненные формы ОРВИ.

Наиболее частыми заболеваниями верхних дыхательных путей у беременных являются острый ринит, ларингит, трахеит. По данным Шехтмана М. М. (2005), ОРВИ возникают в различные сроки беременности у 356 из 1000 посетительниц женских консультаций. Наибольшую потенциальную опасность для плода представляют вирусные инфекции, так как вызванные ими заболевания приводят к интоксикации, активизации латентной инфекции, поражению внутренних органов. Проникая через плаценту, вирусы могут обусловить внутриутробное инфицирование, преждевременное прерывание беременности, пороки развития и внутриутробную гибель плода. Кроме того, вирусная инфекция способствует повышению кровопотери во время родов или при прерывании беременности.

Лечение следует начинать как можно раньше — с момента контакта с больным или при появлении первых признаков заболевания.

Общие подходы к лечению:

• обязательное соблюдение постельного режима, нарушение которого может осложнить течение болезни;
• полноценное питание, обогащенное витаминами;
• строго индивидуальный подход к назначению лекарственных препаратов;
• повышение температуры следует рассматривать в качестве важной компенсаторной реакции организма. Поэтому жаропонижающие препараты необходимо назначать строго по показаниям.

Медикаментозная терапия гриппа и ОРВИ у беременных имеет много особенностей, ибо многие лекарственные препараты противопоказаны: в частности, специфические этиотропные препараты: амантадин, ремантадин, занамивир, озельтамивир, циклоферон, ридостин, ларифан, полиоксидоний, дибазол, метилурацил, арбидол, амиксин, амизон (в I триместре беременности) [11].

При тяжелых формах гриппа и ОРВИ используются иммуноглобулины, в частности противогриппозный — внутримышечно в дозе 3–6 мл. При сохранении выраженных симптомов интоксикации указанные дозы вводят повторно через 8 часов. При отсутствии противогриппозного иммуноглобулина в аналогичных дозах используется иммуноглобулин человеческий нормальный поливалентный, содержащий антитела против вируса гриппа и других возбудителей ОРВИ. Указанные препараты назначают в ранний период заболевания, поскольку их специфическое действие проявляется лишь в первые три дня болезни.

Беременным рекомендуется молочно-растительная витаминизированная диета, а также употребление большого количества теплой подкисленной жидкости (морсы, горячий чай с малиной, лимоном, напиток из шиповника, фруктовые соки). Широко применяются горячие напитки с ягодами калины, малины, настой цветков липы, бузины, листьев эвкалипта, цветков ромашки, а также горячее молоко с медом. Вышеперечисленным растениям присущ потогонный эффект, стимулирующий выделение токсинов и вирусов, препятствующий перегреванию организма. С целью дезинтоксикации, при отсутствии противопоказаний, количество принятой внутрь жидкости должно составлять до 2 л в сутки.

Целесообразным является применение паровых ингаляций с добавлением к аэрозолю лимонной кислоты 1 : 1000 или сока лимона 1 : 100, с настоями ромашки, календулы, мяты, шалфея, эвкалипта, сосновых почек, камфорного масла.

При сухом кашле рекомендуются противокашлевые средства, однако беременным противопоказаны кодеин и этилморфина гидрохлорид. Поэтому для торможения кашля применяется слизистый отвар корня алтея (по 1 столовой ложке 4 раза в сутки) или имупрет, имеющий противовоспалительное, противоотечное, иммуностимулирующее и противовирусное действие. Также показаны препараты, усиливающие секрецию мокроты: микстура из термопсиса (во всех сроках беременности — по 1 столовой ложке 4 раза в день), микстура из ипекакуаны (противопоказана при раннем токсикозе беременности, так как может провоцировать и усиливать тошноту), синупрет, корень солодки, щелочные ингаляции. В качестве отхаркивающих средств беременным противопоказаны препараты йода.

Из муколитических препаратов при респираторно-вирусных заболеваниях наиболее часто используются бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, мукалтин. Но бромгексин противопоказан при беременности, особенно в I триместре, а во II–ІІІ триместрах его назначение возможно только при условии, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Лазолван (амброксол) также противопоказан в I триместре беременности, но в исследованиях, проводившихся у женщин со сроком беременности свыше 28 недель, не выявлено отрицательного воздействия препарата на течение беременности и развитие плода. Применение же ацетилцистеина запрещено во всех сроках беременности.

Хорошо известно, что температурная реакция при гриппе и прочих ОРВИ имеет определенное компенсаторное значение. Показаниями для назначения жаропонижающих препаратов следует считать не только абсолютные цифры термометрии, но и общее состояние больной, показатели гемодинамики, состояние нервной системы. Антипиретики следует назначать при гиперпирексии выше 39 градусов, выраженных мозговых и сердечно-сосудистых нарушениях, температуру следует снижать постепенно.

Борьба с гипертермией должна проводиться дифференцированно:

• при гипертермии с гиперемией кожных покровов — физическое охлаждение (увеличение открытых участков тела, холод на магистральные сосуды шеи, паховой области (по 20 мин через 2 часа), обтирание кожных покровов теплым 0,25–0,5 % раствором уксуса, использование вентилятора и др.), холодные очистительные клизмы;
• при гипертермии с резко выраженной бледностью кожных покровов (бледная гипертермия) — применение центральных антипиретиков, устранение спазма периферических сосудов (эуфиллин, папаверин, но-шпа), согревание больной (теплые грелки к ногам, горячее питье, растирание кожи 60-градусным спиртом).

При беременности категорически запрещено применение следующих НПВС: ацетилсалициловой кислоты, анальгина, индометацина, ибупрофена, напроксена, мефенамовой кислоты.

Оптимальной альтернативой традиционным препаратам пиразолонового ряда и салицилатам является парацетамол. Серией проведенных широкомасштабных исследований по изучению воздействия парацетамола на организм матери и плода подтверждено отсутствие генотоксических, мутагенных и канцерогенных эффектов у высокоочищенного парацетамола, что позволяет назначать данный препарат при беременности коротким курсом в терапевтических дозах.

Относительно антигистаминных препаратов, уменьшающих проницаемость капилляров, предупреждающих развитие гистаминобусловленного отека тканей, обладающих противовоспалительным и десенсибилизирующим действием, преимущество следует отдавать цетиризину, фенкаролу, лоратадину, причем желательно их назначение после I триместра беременности. Астемизол и терфенадин противопоказаны, а безопасность фексофенадина не доказана.

Для лечения вирусного ринита целесообразно местное применение 0,25–0,5 % оксолиновой мази, для уменьшения выделений из носа используют капли нафтизин, ксилометазолин, но оксиметазолин при беременности противопоказан.

В некоторых случаях необходима антибактериальная терапия. Назначение беременным различных антибактериальных препаратов вызывает наибольшее число возражений и даже протестов. Поэтому эти рекомендации должны быть тщательно продуманными и обоснованными, памятуя советы древних римлян: «Prius quam incipias, consulto opus es» («Прежде, чем начать, обдумай») и «Graviora quadem sunt remedia periculis» («Некоторые лекарства хуже болезни», лат.).

Применение антибиотиков является обязательным при крайне тяжелом течении гриппа и ОРВИ (гипертоксическая форма с явлениями энцефалита, начинающаяся пневмония), наличии хронического очага инфекции, длительности лихорадки более 5 дней, появлении признаков присоединения бактериальной инфекции, наличии первичного или вторичного иммунодефицита).

Наиболее целесообразным является применение у беременных защищенных аминопенициллинов, макролидов (азитромицин), цефалоспоринов II–ІІІ поколения, комбинации цефалоспоринов с ингибиторами бета-лактамаз.

Абсолютно противопоказаны в любом периоде беременности:

• все тетрациклины — нарушают формирование костной ткани плода и обладают гепатотоксическими свойствами;
• хлорамфеникол (левомицетин) — из-за риска угнетения функции костного мозга и возможности развития смертельно опасного, так называемого «серого синдрома новорожденных»;
• фторхинолоны — оказывают повреждающее действие на межсуставные хрящи в период роста плода и новорожденного;
• котримоксазол (бисептол и его аналоги) — значительно повышает риск врожденных аномалий плода;
• рифампицин, линкомицин, этионамид, хлорохин (делагил), гризеофульвин, леворин.

Акушерам-гинекологам хорошо известно, что нет ни одинаковых больных, ни одинаковых беременных. При прочих равных условиях у каждой женщины беременность протекает по-разному и требует своего подхода. Не стоит забывать: «Nocere facile est prodesse difficile» («Вредить легко, быть полезным трудно», лат.)

ЛИТЕРАТУРА

1. Акушерство и гинекология / Пер. с англ. под ред.: В. Бек.— 3-е изд. — М., 1997.

2. Бобев Д., Иванова И. Болезни новорожденного: Пер. с болг. — 3-е изд., — София, 1982.

3. Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии. — Х.: Мегаполис, 2002.

4. Джевесон П. Дж., Чау А. В. Фармакокинетика антимикробных препаратов во время беременности // Репродуктивное здоровье: Пер. с англ. — М., 1988. — Т. 2, с. 232–254.

5. Карпов О. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. – Санкт-Петербург, 1998.

6. Кьюмерле Х. П. Клиническая фармакология при беременности: В 2 т.— М., 1987.

7. Майоров М. В. Беременность и лактация — проблемы и особенности фармакотерапии // Провизор. — 2001. — № 11. — С. 19–22.

8. Майоров М. В. Антибактериальная терапия при беременности и лактации // Провизор. — 2004. — № 1. — с. 16–18.

9. Майоров М. В. Фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: предосторожности и противопоказания // Медицинские аспекты здоровья женщины. — 2008.— № 5 (14). — С. 72 –75.

10. Машковский М. Д. Лекарственные средства: В 2 т. — 13-е изд. — Харьков, 1997.

11. Приступа Л. Н. Грип та гострі респіраторні вірусні інфекції у вагітних: особливості лікування та профілактики // Медицинские аспекты здоровья женщины.— 2008. — № 5 (14). — С. 35–41.

12. Серов В.Н.. Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство.— М., 1989.

13. Тараховский М. Л., Михайленко Е. Т. Фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. — Киев, 1985.

14. Catalog of Teratigenic Agents (6-th edition). – Baltimore: John Hopkins Univers. Press,1989.

15. Drugs in Pregnancy and Lactation (4-th edition). Ed.; Gerald G. Briggs, Roger K.Freeman, Summer J. Yaffe. – Williams & Wilkins,1994.

© Провизор 1998–2013