Стоногин Василий Дмитриевич
Подготовка больных миастенией к операции
ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО МИАСТЕНИЕЙ К ОПЕРАЦИИ
Доцент В.Д. СТОНОГИН
Вторая кафедра хирургии РМАПО (зав. кафедрой Член-корреспондент РАМН А.С.
Ермолов),
ректор - Член-корр. РАМН профессор Л.К. Мошетова).
Успех хирургического лечения миастении, наряду со многими другими
факторами, зависит от качества предоперационной подготовки. Факти-чески после
постановки диагноза миастении два процесса идут параллельно - уточнение
диагноза и подготовка больного к операции. По мнению большинства исследователей
на сегодняшний день следует счи-тать, что большинству больных требуется
хирургическое лечение. Правда здесь следует оговориться , что сроки назначения
больного на one рацию у различных больных различные: если миастения обусловлена
опухолью вилочковой железы , операция требуется в ближайшие недели, при
гиперплазии - вопрос об операции может быть отложен на месяцы, а иногда и на
годы, но иногда и при гиперплазии вопрос об операции встает вскоре после
постановки диагноза. Подход должен быть индивидуальным.
Специальная подготовка больного миастенией направлена на максимальную
компенсацию миастенических проявлений с помощью различных консервативных
методов лечения, обеспечивающего наилучший эффект последующего оперативного
лечения. Медикаментозная подготовка боль-ного к операции может осуществляться
как в условиях стационара под наблюдением квалифицированных невропатологов и
врачей других специ-альностей, так и амбулаторно под наблюдением этих же
специалистов невропатологов, когда больные получают назначенное лечение,
нахо-дясь дома, нередко даже в другом городе, но периодически эти боль-ные
обследуются невропатологами центра, где решается вопрос о про-должении
лекарственного лечения или назначения больного на операцию (Такая практика
принята миастеническим Центром в последние годы).
Основой предоперационной подготовки является максимально возмож-ная
медикаментозная компенсация проявлений миастении путем подбора и стандартизации
адекватной суточной дозировки антихолинэстеразных препаратов. Открытие
положительного действия антихолинэстеразных препаратов у больных миастенией
(Валькер. М., I934 г,) сыграло огромную положительную роль в снижении
смертности при этом заболевании с 90% до 30-40%. В 30 г.г. антихолинэстеразным
препаратом был только физостигмин, к настоящему времени известно около 20
препаратов, более сильного действия, чем у физостигмина (прозерин, калимин,
местинон, оксазил, мителаза и др.). Существовавшее ранее мнение о том, что
прием антихолинэстеразных препаратов является паллиативным, не оказывает
длительного положите-льного влияния на больного следует считать неверным. На
основании литературных данных и нашего собственного опыта и наших наблюдений
можно утверждать, антихолинэстеразные препараты при миастения явля-ются не
только симптоматическими, но и лечебными средствами и при правильной методике
могут дать довольно стойкую ремиссию с пос-ледующим снижением дозировки
лекарства. Токсичность этих препаратов невелика, так как толерантность к ним у
этих больных значительно вы-ше, чем у здоровых и у больных с другими
заболеваниями. При отсутствии прогрессирования процесса больные миастенией
могут в течение многих лет с успехом пользоваться одной и той же дозой, а в
слу-чае ремиссии эта доза снижается, и неуклонное повышение дозы обыч-но
связано только с прогрессированием процесса заболевания и в уве-личении
потребности в антихолинэстеразных препаратах. Поэтому бояться больших доз этих
препаратов при миастении, как свидетель-ствует наш опыт и литературные данные
нет оснований. Наиболее пра-вильной методикой применения антихолинэстеразных
препаратов счита-ется их назначение в компенсирующих дозировках. В первые дни
лечения больному назначается обычная, предусмотренная фармакопеей доза 2-3
таблетки прозерина - по 0,015/ в сутки, в дальнейшем эта доза препарата
постепенно повышается до достижения по возмож-ности полной компенсации
миастенических симптомов. Введение препарата распределяется таким образом,
чтобы на протяжении всех суток (и днем и ночью) состояние больного было
стабильным, без периодов миастенического истощения. Необходимая доза и
интервалы между приемами подбираются строго индивидуально, соответственно
тяжес-ти больного и степени эффективности препарата у конкретного больного.
Доза повышается до тех пор, пока следующая дозировка оказывается более
эффективной, чем предыдущая, более низкая. Как только нарастание эффекта
прекратится, надо вернуться к предыдущей дозировке и начать еe длительное
применение. Компенсирующая дозировка варьирует у разных больных в широких
пределах: от 2-стандартных доз прозерина (0,015 / до 25-30 и даже 50 у
отдельных больных). Но мы в своей практике такими большими дозами
антихолинэстеразных препаратов не пользовались. Почему? Несколько раз наблюдали
явления передозировки препарата уже при 6-7 стандартных дозах в сутки. Поэтому
считаем, что более правильным бу-дет если увеличение до 5-6 стандартных доз в
сутки эффекта улучшения не наступает, надо прекратить увеличение дозы, а
присое-динить к антихолинэстеразным препаратам, т.е. добавить гормональные
(преднизолон), также начиная с небольшой дозы, постепенно увеличивая еe.
Антихолинэстеразные препараты лучше назначать внутрь, per os, так как таким
образом достигается более длительное и ровное действие, в то время как при
внутримышечном введении препарата наступает быстрый, но кратковременный эффект,
с последующим возобновлением миастенических симптомов, иногда в более тяже-лом
виде, чем до введении препарата. Поэтому к парентеральному введению
антихолинэстеразного препарата следует прибегать только тогда, когда нужно
получить быстрый эффект, например во время миастенического криза, или когда
прием препарата через рот почему то не действует, или вызывает серьезные
желудочно-кишечные расст-ройства. При невозможности самостоятельно глотать,
антихолинэстеразные препараты больному даются через зонд, введенный в желудок.
В настоящее время для лечения предложено около 2о препаратов: прозерин,
бис-неостигмин, простигмин (неостигмин), пиридостигмин (местинон),
пиридостигмина бромид (калимин), бис-пиридостигмин (убретид), мителаза, оксазил
и другие. Наиболее часто применяемые следующие препараты. Прозерин и простигмин
применяются в таблетках в стандартной дозировке 0,015. Если эта доза
оказывается недостаточной, больному сра-зу назначается 2-3 таблетки через
каждые 5-6 часов. Интервалы между приемами препарата могут сокращаться до 3-4
часов. Препарат дается круглосуточно. Для инъекций применяется 0,05% раствор
прозерина, который вводится внутримышечно в количестве 1-2 мл. Интервал между
Источник: lib.rin.ru
|
|