Стоногин Василий Дмитриевич
Обследование больных миастенией
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО МИАСТЕНИЕЙ
Доцент Стоногин В.Д.
Вторая кафедра хирургии РМАПО (зав. кафедрой Член-корреспондент РАМН А.С.
Ермолов),
ректор - Член-корр. РАМН профессор Л.К. Мошетова).
Обследование больного с миастенией в стационаре представляет довольно
сложную задачу. Необходимо не только подтвердить или отвергнуть диагноз
миастении, но и попытаться выяснить состояние вилочковой железы, еe размеры,
связь с соседними органами, одно-родность, структуру, наличие или отсутствие
загрудинно расположенной щитовидной железы, изучить гормональный фон больного,
состо-яние почек, надпочечников, состояние легких, сердечно-сосудистой системы,
силу мышц, электровозбудимость, истощаемость мышц при раздражении электрическим
током, состояние всех других, наряду с вилочковой железой, желез внутренней
секреции, состояние пече-ни, степень нарушения обмена веществ по показателям
биохимичес-кого состава крови - белок, билирубин, сахар, остаточный азот,
электролиты крови, состояние показателей иммунитета в организме и многое другое.
Все эти показатели имеют большое клиническое зна-чение, но провести все или
большинство необходимых для решения вопроса об операции исследований является
посильным только круп-ным больницам, оснащенным современной диагностической
аппарату-рой и оборудованием или специализированным лабораториям. Поэто-му мы
считаем, что лечением больных миастенией должны занимать-ся не все, а только
те, кто специализируется на этой патологии. Причем необходимо подчеркнуть, что
в обследовании и лечении больного миастенией должны принимать участие несколько
специалистов: невропатолог, хорошо знакомый с этой патологией, врач-терапевт, с
эндокринологическим уклоном, врач-анестезиолог-реаниматолог и только на период
подготовки к операции, операции, послеоперационного ведения принимает участие
хирург.
Что касается широкой лечебной сети, то практический врач любой
специальности (детский врач, инфекционист, травматолог, окулист, отоларинголог,
терапевт и т. д.) должен знать миастению, уметь диагностировать еe на ранних
стадиях заболевания с тем, чтобы своевременно направить таких больных на
специальное лечение. Среди наблюдаемых нами больных в большом проценте случаев,
больные годами наблюдались или без диагноза или с диагнозом, ничего общего не
имеющего с миастенией. Более того, изредка наблюдаются случаи когда больного
наблюдают годами, никуда не направляя для уточнения диагноза и лечения. Такие
случаи заканчиваются иногда трагически. А ведь сегодня мы имеем возможность
оказать квалифицированную помощь большинству больных, во всяком случае продлить
им жизнь. Ни один больной не должен погибать от миастении. При постановке
диагноза миастении важно заподозрить миастению, в сомнительных случаях для
подтверждения диагноза необходимо провести прозериновую пробу - 0,05% раствор
прозерина в количестве 1,5-2,0 мл вводится внутримышечно. Если имеющиеся у
больного симптомы после инъекции прозерина через 15-20 минут исчезнут или
уменьшится их проявление, подтверждается диагноз миастении.
В порядке обследования больного с миастенией рекомендуется наряду с
обзорной рентгенографией грудной клетки сделать пневмомедистинографию. Метод не
сложен, может быть выполнен в любой больнице, где есть врач-хирург и есть
рентгеновский кабинет. Уже после проведения этих несложных методов исследования
можно поставить больному диагноз и выяснить состояние вилочковой железы. Там,
где врачи отступают от этого правила обследования больного, упускают
благоприятное время для более своевременного выполнения операции. Если после
инъекции прозерина миастенические симптомы не исчезают, диагноз миастении
должен быть снят у большинства больных.
Из-за особенностей расположения и размеров вилочковая железа не доступна
или почти не доступна таким методам клинического исследования, как пальпация,
перкуссия и др. Поэтому при обсле-довании больного с патологией вилочковой
железы приходится базироваться в основном на методах инструментального
исследования. Но как и обследование любого больного, обследование больного с
миастенией начинается с простых методов. Основная жалобой больного с миастенией
является жалоба на слабость и быструю, патологическую утомляемость. При
исследовании, определяя силу мышц по предложению миастенического центра (А.Г.
Санадзе) было выделено 6 степеней нарушения силы.
Сила мышц (однократное максимальное произвольное усилие) при миастении
оценивалась по шестибальной шкале:
О баллов - движения в мышце отсутствуют
1 балл - есть минимальные движения в мышце, но вес конечно-сти больной не
удерживает
2 балла - больной удерживает вес конечности
3 балла - больной удерживает вес конечности и сопротивляется усилиям
изменить положение конечности, но сопротивление незначительное
4 балла - больной хорошо сопротивляется усилиям изменить положение
конечности, но имеется некоторое снижение силы.
5 баллов - сила мышцы соответствует возрастной и kohctитуциональной норме
обследуемого.
Условность такого деления степеней нарушения мышечной силы очевидна. Но
вместе с тем, такое деление на степени снижения силы мышц очень необходимо, так
как врач еще до инструментальных методов исследования имеет возможность
ориентировочно судить о степени нарушения мышечной силы у больного, а также
изменение силы в процессе лечения больного.
С помощью физикальных методов исследования можно определить только при
значительном увеличении вилочковой железы при еe гипер-плазии или при опухоли
вилочковой железы в уже в далеко зашедшей стадии патологического процесса. На
более ранних стадиях гиперплазии и опухоли определить увеличение вилочковой
железы или опухоль еe, которая по нашим данным встречается примерно в 20%
случаев миастении, можно лишь с помощью инструменталь-ных методов исследования
(рентгеноскопия и рентгенография груд-ной клетки, пневмомедиастинотомография,
компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, венография,
флебография). Рентгеноскопия и рентгенография в прямой и боковой проекциях
яв-ляется информативной только тогда, когда размеры вилочковой же-лезы или
опухоли еe бывают более 4-5 см, в противном случае вилочковая железа скрывается
за тень средостения и не дифферен-цируется. Только при значительно больших
размерах, более 5 см, опухоль превышает размеры средостения, изменяет его
контуры, можно предположить наличие опухоли.
Более ценную информацию дает пневмомедиастинотомография, т.е. исследование
средостения после введения в него в качестве контраста воздуха (кислорода).
Источник: lib.rin.ru
|
|