О. Н. Ступаченко, И. В. Кузнецова, В. Г. Уткин, С. Г. Тюменцева, Д. О. Ступаченко, А. В. Уткина
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького
Миастения сравнительно редкое, но не казуистическое заболевание с недостаточно хорошо изученным этиопатогенезом. По данным литературы, частота миастении в популяции 0,5 5 на 100 000 населения, т.е. общее количество больных миастенией в Украине может быть в пределах 2,5 тысяч человек (1). Лечение пациентов с этой патологией одна из сложных проблем современной медицины, решение которой невозможно без совместных усилий специалистов различного профиля невропатологов, иммунологов, хирургов, анестезиологов.
Целью данной работы явился анализ особенностей обезболивания, ведения интра- и периоперационного периода у больных, оперированных по поводу миастении.
Материал и методы:
За период с 1961 по 1999 гг. в факультетской хирургической клинике им.К.Т.Овнатаняна ДонДМУ оперировано 345 больных миастенией в возрасте от 16 до 72 лет. У 53-х из них (15,4 4%) обнаружены доброкачественные и злокачественные опухоли вилочковой железы.
От момента появления первых клинических симптомов миастении до операции прошло менее 1 года у 74 больных (21,5 %), у 135 (39,1 %) 1 2 года, у 81 (23,5 %) от 2-х до 3-х лет. У 55 пациентов (15,9 %) операция была предпринята после более чем трехлетнего периода безуспешного лечения по поводу различных ошибочно установленных неврологических заболеваний. Особую значимость фактор времени приобретает при сочетании миастении с тимомой, когда промедление с операцией приводит не только к росту опухоли и появлению метастазов, но и влечет за собой нарастание клинической симптоматики и появление необратимых нарушений нервно-мышечной передачи.
Основная задача предоперационной подготовки больных с миастенией заключается в обеспечении максимально возможной медикаментозной компенсации имеющихся миастенических симптомов. Достичь такого уровня компенсации возможно при оптимальном подборе дозы антихолинэстеразных препаратов (АХЭП) и назначением в ряде случаев преднизолона по пульс-схеме (чрездневный утренний прием всей суточной дозы кортикостероида). Как правило, пациенты используют один АХЭ-препарат (чаще таблетированные формы прозерина или калимина). Отличительной особенностью больных миастенией является широкая вариабельность индивидуальной дозы антихолинэстеразных препаратов. В нашей практике имеются наблюдения случаев приема больным 24-х таблеток прозерина в сутки без признаков передозировки. В то же время, есть пациенты, у которых признаки холинергического криза возникают на фоне приема 2-х таблеток калимина. Такая неустойчивая и малоэффективная реакция на АХЭП характерна для больных миастенией, сочетающейся с тимомой. Ухудшение состояния при погрешностях медикаментозной терапии может быть связано с неверно выработанной дозой, неудачным выбором антихолинэстеразного препарата. Попытки использовать АХЭП продленного действия убретид- не имели успеха, т.к. больные не отмечали улучшения самочувствия во время его приема.
За весь период исследования лишь только 4-х больных оперировали на высоте смешанного (холинергического и миастенического) криза. В этих клинических наблюдениях относительная срочность операции была обусловлена неэффективностью проводимой медикаментозной терапии и необходимостью наложения санационной трахеостомы в связи с длительной (свыше 4-х суток) ИВЛ. Чтобы снизить риск возможного инфицирования послеоперационной стернотомной раны, трахеостомию выполняли после тимэктомии.
Премедикация и анестезия у пациентов с миастенией имеет свои особенности. При миастении противопоказаны медикаментозные средства с центральным миорелаксирующим эффектом, которым обладают стандартные для премедикации препараты - бензодиазепины. Аналогичный эффект присущ седативным и снотворным препаратам других групп. Поэтому круг профилактических мероприятий ограничивается отменой утренней дозы АХЭП в день операции.
Выбор средства для вводной анестезии не регламентируется какими-либо специфическими требованиями, предъявляемыми характером заболевания. Можно использовать 1% раствор тиопентала натрия или кетамин в дозе 2-3 мг/кг массы тела. Следующим ключевым моментом, имеющим, по данным литературы, принципиальное значение для больных с этой патологией, является решение вопроса о применении миорелаксантов. В последние годы у больных с не резко выраженной миастенической симптоматикой применяли недеполяризующий миорелаксант норкурон в половинной от рекомендуемой дозе. Максимальный расход норкурона за 1-часовую операцию составил 6 мг. У пациентов с проявлениями глубоких расстройств нервно-мышечной передачи ограничивались местной анестезией глотки и голосовых связок с помощью 10% раствора лидокаина. Перед интубацией всем пациентам внутривенно вводили 2 мл фентанила.
Базисную анестезию целесообразно вести с помощью ингаляционных средств (наркотан, наркотан + диоксид азота), т.к. этот способ обезболивания более управляемый, чем внутривенный и позволяет обеспечить быстрый выход из наркоза с минимальной остаточной депрессией дыхания. Кроме того, с помощью контролируемого безопасного углубления анестезии у больных миастенией можно достичь желаемого хирургами уровня расслабления мышц и без введения периферических миорелаксантов.
Осложнения, связанные с использованием указанных ингаляционных анестетиков в виде артериальной гипотонии (снижение АД на 25- 30% от исходного) наблюдали вследствие гипотонии у суб- и декомпенсированных больных.
В тех случаях, когда оперировали больных в состоянии холинергического криза предпочтение, как базисным анестетикам, отдавали кетамину с оксибутиратом натрия. Наркотан в следовых концентрациях или закись азота использовали для потенцирования анестезии в наиболее травматичные моменты операции и как моноанестетик на этапе ушивания операционной раны.
После операции перед анестезиологом возникает еще одна крайне сложная проблема: как долго больной будет находиться на ИВЛ?
Как правило, прогнозировать длительную ИВЛ в послеоперационном периоде можно еще до операции. Предикторами несостоятельности функции аппарата внешнего дыхания в послеоперационном периоде являются длительность клинической симптоматики миастении более года, агрессивность и форма течения процесса, а также степень медикаментозной компенсации больного. По нашим данным, факт интраоперационного использования миорелаксантов у больных с не резко выраженными нарушениями нервно-мышечной проводимости не имеет большого значения, т.к. он существенно не продлевает период респираторной поддержки. С целью стимуляции восстановления самостоятельного дыхания АХЭП после окончания операции не вводились. К назначению АХЭП возвращались после восстановления адекватного самостоятельного дыхания. В наших наблюдениях длительность послеоперационной ИВЛ составила от нескольких часов до 4-х месяцев. При отсутствии перспективы восстановления самостоятельного дыхания в течение 4-5 суток, больным накладывали санационную трахеостому. Т.к. сознание пациентов было сохраненным, в выборе режима ИВЛ ориентировались на ощущения дыхательного комфорта. Как правило, зона комфорта у всех больных, на начальных этапах находилась в пределах режима выраженной гипервентиляции (МОД 18 22 л/мин). В этот период времени пациенты очень беспокойно переносили даже кратковременные (на период санации трахеобронхиального дерева) эпизоды отключения от респиратора. Нами установлено, что как только зона дыхательного комфорта смещается в сторону нормовентиляции, можно начинать тренировки по восстановлению самостоятельного дыхания, периодически перед ними проводя прозериновые пробы. Более раннее назначение АХЭП нецелесообразно. При необходимости назначали глюкокортикоиды по пульс-схеме после заживления раны. Наиболее типичными осложнениями этого периода были: пневмонии, трахеобронхиты, флеботромбозы, ТЭЛА. Антибактериальная терапия проводилась с учетом чувствительности микрофлоры. Антибактериальные препараты, угнетающие нервно-мышечную проводимость не использовали.
Плазмаферез был проведен 7 больным с холинергическими и миастеническими кризами (по 2-3 сеанса на курс лечения). Эфферентные методы лечения сочетались с приемом кортикостероидов, препаратов калия и калий-сберегающих диуретиков.
Т.о., полноценная реабилитация больных миастенией может быть успешной лишь в случае соблюдения следующих условий:
1. Ранняя диагностика и, по возможности, раннее оперативное лечение;
2. Подготовка к операции должна быть направлена на максимально возможную для данного пациента медикаментозную компенсацию заболевания;
3. Для обезболивания при оперативном лечении целесообразно применять легко управляемые анестетики, не вызывающие в послеоперационном периоде длительной депрессии дыхания. Использование миорелаксантов допустимо у пациентов с не резко выраженными нарушениями нервно-мышечной проводимости и не играет ключевой роли в длительности ИВЛ в послеоперационном периоде.
4. Учитывая аутоиммунный характер заболевания, у пациентов с низкой чувствительностью к АХЭП, необходимо шире использовать возможности эфферентных методов лечения в комбинации с кортикостероидами, как на этапе предоперационной подготовки, так и в послеоперационном периоде.
Список литературы
1. Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения.- Москва: Медицина .- 1996, 224с.
Источник: http://anest.dsmu.edu.ua/journal/number1/stupach.htm