|
Оригинален текст:
Своеобразным вариантом тимомы является веретеноклеточная опухоль, представленная вытянутыми веретенообразными клетками, идущими в виде пучков в разных направлениях [Macchiarini P., Ostertag H., 2004; Baba M. et al., 2001; Levine G.D., Rosai J., 1976]. Макроскопически тимомы – это плотные, коричнево-желтого или серого цвета, дольчатые структуры в большинстве случаев имеющие ровную фиброзную капсулу. По данным разных авторов преобладают опухоли размером от 5 до 10 см в диаметре [Ветшев П.С с соав., 2002; Зайратьянц О.В. с соавт., 1996]. Приблизительно две трети тимом инкапсулированы, остальные – локально инвазивные. Для рентгенологов очень удобна классификация основанная на характере роста и критериях ивазивности. Данная классификация широко используется в определении злокачественности и в прогнозировании результатов лечения. Данная классификация предложена N.Bergh et al. (1978) и модифицирована A. Masaoka et al. (1981): Стадия 1. Макроскопически опухоль полностью инкапсулирована и микроскопически нет инвазии капсулы. Стадия 2. Макроскопически инвазия в окружающую жировую ткань или медиастинальную плевру или микроскопическая инвазия капсулы. Стадия 3. Макроскопическая инвазия в соседние (перикард, крупные сосуды или легкие). Стадия 4. Плевральная или перикардиальная диссеминация, лимфогенные или гематогенные метастазы. Тимомы редко метастазируют, имеющиеся в литературе данные о метастазах в плевру, сердце, легкие, надключичные лимфоузлы, печень, кости, головной мозг относятся к так называемым \"злокачественным\" тимомам [Evans T.L., Lynch T.J., 2005; Gamondes J.P. et al., 1991]. Эпидемиологические особенности данной патологии приведены в литературе, так многие авторы отмечают, что средний возраст больных приблизительно 50 лет [Харченко В.П. с соавт., 1998; Агеев А.Г. с соавт., 1996; Castro C.Y, Chhieng D.C., 2005; Bassi N. et al., 1991; Couture M.M., Mountain C.F., 1990; Masaoka A. et al.,1981]. Мужчины и женщины поражаются этой опухолью в равной мере [Харченко В.П. с соавт., 1998]. Дети поражаются крайне редко [Агафонов Б.В., 1995; Kaplinsky C. et al., 1992]. Мнения различных авторов сходятся и относительно клинической картины различных опухолей вилочковой железы, так около 60.0% тимом не проявляются никакими клиническими симптомами и часто являются случайной рентгенологической находкой. Все клинические симптомы опухолей вилочковой железы делят на 3 группы: общие, интраторакальные, паратимические. Общие симптомы, представленные астеническим синдромом и/или лихорадкой, крайне редко проявляются при тимомах и более характерны для карцином или лимфом. Интраторакальные симптомы выявляются при сдавлении структур средостения большой по размеру опухолью или прорастанием их. Они представлены кашлем, охриплостью голоса, перикардитом, плевритом, синдромам верхней полой вены. Паратимические симптомы – включают в себя ряд иммунологических и других расстройств, встречающихся при тимомах. К ним в первую очередь относятся миастения. Миастения - тяжелое аутоиммунное прогрессирующее заболевание, которое характеризуется слабостью и патологической утомляемостью скелетной и, в меньшей степени, гладкой мускулатуры с нарушением произвольных движений, а также жизненно важных функций: дыхания, глотания, сердечной деятельности [Густов А.В с соавт., 2000; Nicolaou S. et al. , 1996]. Возникновение миастении является результатом поражения вилочковой железы и связанных с этим аутоиммунных расстройств [Зайратьянц О.В. с соавт., 1990; Ветшев П.С. с соавт., 1991], Клинические и физиологические проявления миастении обусловлены уменьшением количества ацетилхолиновых рецепторов в нервно-мышечных синапсах вследствие аутоиммунной атаки, что приводит к их недостаточности. Изменения тимуса по данным различных авторов отмечают у 80.0-100.0% больных миастенией [Зайратьянц О.В. с соавт., 1990; Cohen I.I. et al., 1988], в то время как только у 7.9-15.0% больных миастенией встречается опухоль вилочковой железы [Захарычев В.Д. с соавт., 1974; Чилингариди К.Е., с соавт., 1993; Густов А.В. с соавт., 2000]. Частота развития миастении у больных с тимомой колеблется от 7 до 59.0% [Зайратьянц О.В., 1992]. До 10% больных с тимомой старше 40 лет страдают гипогамма-глобулинемией с поражением и гуморального и клеточного иммунитета. У трети этих больных встречается гипоплазия красных клеток крови [Kaplinsky C. et al., 1992]. Данные литературы свидетельствуют о том, что тимомы могут встречаться в различных отделах средостения с частотой: переднее средостение – 75.0%, переднее верхнее средостение – 15.0%, верхнее средостение – 6.0%, шея, среднее и заднее средостение – 5.0% [Castro C.Y, Chhieng D.C., 2005; Bassi N.et al.,1991; Brown L.R., Aughenbaugh G.L., 1991]. Дистопированные или эктопированные тимомы встречаются редко [al-Salem A.H., 1992]. В 2,2% нaблюдений Nomori H. et al (1990) описал множественный вариант развития опухолей тимуса, в описанных случаях опухоли имели разное гистологическое строение. Основным методом лечения больных с тимомами является хирургический. Необходимость хирургического лечения злокачественных новообразований средостения - инвазивных тимом, сарком, карциноидных опухолей в настоящее время не вызывает сомнений, так как любой – как злокачественный, так и доброкачественный - объемный процесс в замкнутом пространстве средостения, изобилующем жизненно важными органами, заключает в себе потенциальную угрозу опасных для жизни осложнений [Побегалов Е.С., 2002]. Исключение составляют медиастинальные лимфомы – методом выбора для их лечения считается химиолучевая терапия. Проблема лечения локализованных медиастинальных лимфопролиферативных заболеваний в настоящее время представляется неоднозначной. Господствующая в мире концепция утверждает, что лимфомы, будучи системными заболеваниями, не поддаются хирургическому лечению, а поскольку они высокочувствительны к химиолучевой терапии, то попытки их удаления противопоказаны. Вместе с тем, в последнее время все чаще приходится видеть сообщения о низкой эффективности химиолучевой терапии у части пациентов с лимфомами [Carr T.F. et al., 1993; Lazzarino M. et al., 1993]. Рассматривая вопрос о месте лучевой терапии в лечении опухолей вилочковой железы, необходимо отметить, что хотя опухоли вилочковой железы и поддаются лучевому воздействию, они имеют склонность рецидивировать. Метод лучевой терапии следует считать вспомогательным и сочетать его с хирургическим. Неинвазивные тимомы не требуют применения лучевой терапии [Eng T.Y., Thomas C.R. Jr., 2005]. Опухоли, которые не подвергаются удалению и, которые резистентны к лучевой терапии, могут реагировать на кортикостероиды с реальными ремиссиями. Если нет реакции на стероиды, возможна химиотерапия адриамицином либо циспластином, а также комбинации циклофосфана, винкристина, прокарбозина и иреднизолона [Kobayashi Y. et al., 2006; Evans T.L., Lynch T.J., 2005]. Анализ зависимости отдаленных результатов лечения больных с тимомой от наличия инвазии показывает, что это наиболее важный фактор в прогнозировании будущей динамики. По сводным данным трех крупнейших клиник США 10-летняя выживаемость больных с неинвазивными тимомами составляет от 65.0 до 85.0%, тогда как с инвазивными - от 30.0 до 54.0% [Kobayashi Y. et al.,2006;Giaccone G. et al., 2006; Mineo T.C. et al., 2005]. Наличие миастении, по мнению многих авторов является признаком неблагоприятного прогноза [Густов А.В с соавт., 2000; Вишневский А.А., Адамян А.А., 1977; Huang C.S. et al., 2005]. Цитологический и гистологический тип опухоли также влияет на прогноз. Наиболее неблагоприятный прогноз имеют кортикально-клеточные с минимальным количеством лимфоцитов тимомы (преобладание эпителиального компонента в гистологической структуре опухоли) [Gamondes J.P. et al., 1991]. Карциномы тимуса по мнению ряда авторов являются наиболее злокачественным вариантом трансформации эпителия тимуса [Ветшев П.С. с соавт., 2002; Snover D.C. et al.,, 1982]. При большом разнообразии карцином тимуса C.A. Hartmann et al.(1990) удалось выделить главные гистологические и цитологические признаки основных видов собранных в литературе 94 карцином вилочковой железы и прибавить к ним 5 собственных наблюдений. По их данным наиболее часто встречающиеся виды - эпидермоидный рак и лимфоэпителиома тимуса (74%). Реже выявляются мелкоклеточные, базалиоидные, саркоматоидные и мукоэпидермоидные карциномы [Харченко В.П. с соавт., 1998]. В то время, как тимомы редко дают метастазы, карциномы метастазируют в 50.0-65.0% случаев [Cohen I.I. et al., 1988; Brightman I. et al., 1992]. Около половины больных даже с инвазивными тимомами живут более десяти лет, тогда как средняя выживаемость при карциноме тимуса 18 месяцев [Bassi N. et al., 1991; Gamondes J.P. et al., 1991; Couture M.M., Mountain C.F., 1990]. Много дискуссий вызывает определение места в классификации опухоли, которую одни авторы называют гранулематозной тимомой [Вишневский А.А., Адамян А.А., 1977; Стружко И.Б. с соавт., 1987], другие – лимфогрануломатозом вилочковой железы [Соколов A.Л., 1988; Алипченко А.А., 1980; Wernecke K. et al., 1991; Heron C.W., et al., 1988]. Клиническая картина данного заболевания сходна с таковой при лимфогрануломатозе любой другой локализации. Опухоль часто прорастает в легкие, перикард, типично метастазирование в надключичные лимфатические узлы. Неходжкинские лимфомы тимуса встречаются реже [Macchiarini P., Ostertag H., 2004]. Среди мезенхимальных опухолей наиболее распространена тимолипома, она составляет около 10.0% всех опухолей вилочковой железы [Macchiarini P., Ostertag H., 2004; Le Marc\'hadour F. et al., 1991]. Опухоль имеет мягкую консистенцию и представляет собой гистологически зрелую жировую ткань с разбросанными по ней различной величины островками типичной вилочковой железы. Протекает бессимптомно и может достигать громадных размеров [Chew F.S., Weissleder R., 1991]. Крайне редко может сочетаться с миастенией [Chew F.S., Weissleder R., 1991; Le Marc\'hadour F. et a1., 1991]. Удаление опухоли заканчивается выздоровлением, рецидивов не наблюдается. Другие опухоли вилочковой железы мезенхимального происхождения, такие как фиброма, фибросаркома, миосаркома, рабдомиома представлены единичными сообщениями и являются казуистикой [Le Marc\'hadour F., et a1., 1991; Wissenbach R. et al., 1990]. В группу нейроэндокринных опухолей вилочковой железы входят карциноид тимуса и овсяноклеточная опухоль [Muller-Hermelink H.K., 1985]. Карциноид тимуса - самостоятельная, отличная от тимомы, опухоль, относящаяся к группе апудом [Хмельницкий О.Д. с соавт., 1984; Akiyama S. et al., 1990; Asbun H.J. et al., 1991; Wick M.R., Rosai J., 1991]. Предполагают, что карциноиды тимуса развиваются из клеток Кульчитского, которые происходят от неврального отростка, но имеют склонность к злокачественной трансформации [Percopo V. et.al., 1988]. Карциноиды тимуса в одной трети случаев встречаются в сочетании с различными паранеопластическими эндокринопатиями и, в частности, с синдромом Иценко-Кушинга [Ferolla P. et al, 2005; Doppman J.L. et al., 1992;]. Эти опухоли рассматриваются рядом специалистов как потенциально злокачественные, склонные к инвазивному росту и рецидиву. Овсяноклеточная опухоль возникает при злокачественной трансформации карциноида. Это очень редкое поражение вилочковой железы с несколькими случаями, описанными в литературе [Wick M.R., Rosai J., 1991]. Нейроэндокринные опухоли тимуса нередко прорастают капсулу и дают метастазы, причем сравнительно часто (20.0-30.0%) в кожу и кости. Они плохо поддаются лучевой терапии, и поэтому хирургическое лечение является методом выбора [Хмельницкий О.К. и соавт., 1984]. Герминогенные опухоли переднего средостения (тератомы) связаны или локализованы в самой вилочковой железе [Mori K. et al., 1987]. Макроскопически зрелые тератомы имеют вид кистозных образований, выполненных мутноватой жидкостью или желеобразной массой. Зрелые тератомы растут медленно, рецидивов после радикального удаления не дают [Васильев Б.Н. с соавт., 1990; Lemarie E. et al., 1992]. Незрелые формы, такие как тератобластома, дисгерминома, хорионэпителиома, эмбриональная карцинома в большинстве случаев характеризуются инвазивным ростом. Гемангиомы и лимфангиомы тимуса составляют не более 6.0% всех опухолей переднего средостения, лечатся хирургически с благоприятным прогнозом [Бирюков Ю.В. и соавт., 1991]. Достаточно часто в переднем средостении выявляются кисты, среди всех новообразований средостения они составляют 1.0 % [Kornreich L. et al., 1992]. Кистозное поражение вилочковой железы имеет разную этиологию. С.А.Гаджиев и соавт. (1971) указывают, что врожденные кисты скорее всего вызваны ретенцией тимо-фаренгиального протока, в просвете которого скапливается жидкость или кровь. Часть кист образуется в результате пролиферации ретикулярной стромы железы с образованием патологических телец Гасоаля и последующим дистрофическим изменением этих телец. Эти кисты могут встречаться как у взрослых, так и у новорожденных [Ветшев П.С. с соавт., 2002; Kornreich L. et al., 1992]. Редко, в основном при врожденном сифилисе или при туберкулезе, развиваются кисты воспалительного происхождения [Вишневский А.А., Адамян А.А., 1977]. Кистозные трансформации тимуса возможны при лучевой терапии лимфом переднего средостения [Veeze-Kuijpers B.et al., 1987]. Кистозные поражения тимуса можно разделить на неосложненные кисты и осложненные [Jaramiilo D. et al., 1989]. Первые имеют тонкую стенку, выстланную чешуйчатым или кубическим эпителием, содержат прозрачную жидкость. Осложненные кисты имеют толстую фиброзную стенку с гранулемными наслоениями и наполнены мутной жидкостью или студенистым содержимым. Они могут иметь как однокамерное, так и многокамерное строение [Goldman R.L, 1992]. Кисты крупного размера имеют клиническую симптоматику, связанную со сдавлением структур грудной клетки [Вишневский А.А. с соавт., 1978; Fraile G. et al., 1992; Hamon D. et al., 1992]. Несмотря на доброкачественное течение, имеются сообщения о малигнизации истинных кист вилочковой железы, что нужно отличать от кистозной дегенерации опухоли. Терапия тимом, лимфом и герминогенных опухолей значительно различается [Pazdur R. et.al, 2002], поэтому для определения тактики ведения необходимо установление точного гистологического диагноза. А продемонстрированное многообразие морфологических типов новообразований средостения объясняет трудности дифференциальной диагностики. До широкого использования компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики в клиническую практику количество ошибок при диагностике опухолей вилочковой железы достигало 40%, несмотря на то что и сегодня рентгенография является основным методом выявления опухолей средостения [Ипполитов И.Х. с соавт.,1993; Priola A.M. et al., 2006]. Исторически для выявления и уточненной диагностики опухолей переднего средостения использовали боковые и косые проекции и такие методические приемы, как рентгенография в положении больного с поднятыми и отведенными назад руками [Зайратьянц О.В., 1996; Hollman A.S., Adams F.G., 1989], использование высоковольтной рентгенографии [Brown K. et al., 1990]. Рентгеноскопия органов грудной клетки позволяла оценить состояние легких, подвижность диафрагмы (что особенно важно при миастении), форму средостения и изменение ее при дыхании, а также состояние загрудинного пространства. Однако и при использовании указанных методик ряд новообразований может не дифференцироваться на фоне интенсивной срединной тени, а небольшие опухоли в боковых и косых проекциях могут четко не определяться. В этих случаях для визуализации всех элементов срединной тени применялись пневмомедиастинография и пневмомедиастинотомография [Кузнецов И.Д., Розенштраух Л.С.; 1970]. Радионуклеидные исследования широко использовались в диагностике новообразований переднего средостения до появления компьютерной томографии и ультразвукового исследования. Радионуклеидное исследование дает возможность увидеть накопление изотопного препарата в вилочковой железе, ее добавочных долях, выявить степень гиперплазии [Ипполитов И.Х. с соавт.,1993; Лобзин B.C. с соавт., 1988]. Опухоли вилочковой железы так же способны накапливать радиофармацевтические препараты [Min K.W. et al., 1978]. Включение туморотропных радиофармпрепаратов в метаболизм опухолевых клеток, их избирательное накопление в очагах пролиферации послужили основанием для применения данного метода в диагностике опухолей тимуса у больных миастенией [Соколов А.Л., 1988]. Однако наличие множественных очагов повышенного накопления радиофармпрепаратов в переднем средостении при гиперплазии вилочковой железы затрудняет выявление опухоли на этом фоне. Описаны ложноотрицательные результаты при очагах некроза в опухолях, при диагностике опухолей до 2 см в диаметре [Tumeh S.S., Kaplan W.D, 1990]. Однако выполнение радиоизотопного исследования на дает информации об степени инвазии опухоли и поражении окружающих органов и тканей. Метод имеет ограниченное применение вследствие низкой специфичности. По данным разных авторов количество ложно-положительных результатов колеблется от 30 до 40% из-за способности радиофармпрепаратов к фиксации в очагах хронического и острого воспаления, гнойных полостях, лимфатических узлах [Ипполитов И.Х. с соавт., 1993; Ветшев П.С. с соавт., 1991; Moore N.R., 1989]. Внедрение в практику ультразвуковой диагностики повысило информативность исследований при заболеваниях средостения особенно после разработки методики эндоскопического исследования [Ипполитов И.Х. с соавт., 1993; Shaham D. et al., 2004; Durand C. et al., 1997; Wernecke K. et al., 1990; 1988]. При использовании парастернального доступа, структуры переднего средостения можно визуализировать в 97.0% случаев [Wernecke K. et al., 1990]. При положении пациента на правом или левом боку, на выдохе переднее средостение вплотную подходит к передней грудной стенке и создается парастернальное акустическое окно, через которое и проводят исследование [Wernecke K. et al., 1988]. Тимус визуализируется преимущественно до подросткового возраста. У детей по данным многих авторов вилочковая железа имеет треугольную форму или форму \"слезы\" на продольных срезах и трапециевидный или двудольный вид на поперечных срезах. Обычно тимус виден кпереди от крупных сосудов и спускающимся к сердцу. У некоторых детей можно выявить верхние полюса тимуса в нижних отделах шеи [Han B.K et al., 2001; Tamasi S., 2000; Carty H., 1990]. Опухоли вилочковой железы, по данным различных исследований гипоэхогенны и хорошо выделяются на фоне нормальных тканей средостения как у детей [Wernecke K., Diederich S., 1994; Lemaitre L. et al. , 1987], так и у взрослых [Ипполитов И.Х. с соавт., 1993; Priola A.M. et al., 2006]. K.Wernecke (1990), в сравнительных исследованиях диагностической ценности стандартной рентгенографии, УЗИ и КТ в выявлении опухолей переднего средостения, показал, что из 26 опухолей (12 - менее 2 см) стандартная рентгенография выявила лишь 12, тогда как УЗИ - 24. Компьютерная томография выявила все опухоли. Таким образом, чувствительность УЗИ оказалась в 2 раза выше стандартной рентгенографии и лишь немного хуже КТ. Самые последние достижения развития оборудования для эндоскопического ультразвукового исследования делают сонографию методом не уступающим возможностям компьютерной томографии, позволяя проводить уточненную диагностику новообразований средостения и выполнять сложные трансбронхиальные пункции [Kanoh K. et al., 2005; Panelli F. et al., 2001]. Компьютерная томография (КТ) расширяет возможности рентгенологического метода в диагностике новообразований средостения, дает возможность обнаруживать невидимые на передних и боковых рентгенограммах патологические процессы в средостении, а при выявлении объемного образования позволяет уточнить его характер и распространенность [Харченко В.П. с соавт., 2005; Харченко В.П., Котляров П.М., Глаголев Н.А., 2002; Ипполитов И.Х. с соавт., 1993; Duwe B.V.et al., 2005; Strollo D.C. et al.,1997; Brown L.R., Aughenbaugh G.L., 1991]. КТ - картина вилочковой железы в норме подробно описана и иллюстрирована в литературе [Котляров П.М., Глаголев Н.А., 2002; Priola S.M. et al., 2006; Francis I.R. еt al., 1985; Heiberg E., 1982]. Вилочковая железа по мнению многих исследователей является самым изменчивым органом, который на протяжении онтогенеза претерпевает морфологическую трансформацию и изменение в размерах, обусловливая отличия в анатомии переднего средостения у пациентов разного возраста [Босин В.Ю. c соавт., 1994; Агеев А.К., 1973]. В отечественной литературе большинство работ по лучевой анатомии переднего средостения посвящено раннему детскому возрасту [Сиротина О.Б., 2000; Босин В.Ю. c соавт., 1994; Аллаев М. , 1990]. В зарубежной литературе встречаются работы по особенностям возрастной анатомии тимуса у пациентов старше двух лет, выявляемым при компьютерной и магнитно-резонансной томографии. В этих работах акцентировано внимание на том, что знание возрастных особенностей развития вилочковой железы может предотвратить возможные ошибки диагностики заболеваний переднего средостения [Moore A.V. et al., 1983; Baron R.L. et al., 1982; Heiberg E. et al., 1982;Crowe J.K. et al., 1978]. Тимус виден наилучшим образом в переднем средостении на уровне между горизонтальным отрезком левой плечеголовной вены сверху и горизонтальным участком правой легочной артерии снизу [Priola S.M. et al., 2006]. Срезы, на которых железа имеет максимальный размер сечения, расположены в интервале 3-5 см между дугой аорты и стволом легочной артерии. Вилочковая железа располагается вдоль оси человеческого тела, и поэтому в каждый отдельный компьютерный срез попадает только малая ее часть. Она имеет форму треугольника или выглядит как две овальные доли в толще загрудинной жировой ткани. Изображение меняется в зависимости от высоты среза [Priola S.M. et al., 2006; Kacker A. et al., 1999]. Размеры железы и ее плотностные характеристики варьируют в зависимости от возраста. E. Нeiberg et al. (1982) обнаружили, что ширина доли является наиболее надежной мерой размера железы. Возрастные особенности необходимо учитывать при анализе компьютерных томограмм. Одна из важнейших задач диагностики, особенно у больных миастенией – различие опухолевого поражения тимуса от увеличения его при лимфоидной гиперплазии, сопутствующем тиреотоксикозе и других причин [Стоногин В.Д., Горчаков В.К. , 1995; Kudva G.C. et al., 2002, Brown L.R., Aughenbaugh G.L., 1991]. Rostock R.A. et al. (1982) считают ключевым признаком различия, выявление при неопухолевом тимусе обеих долей, каждая из которых выгладит увеличенной. Следует также сказать, что выявление самой лимфоидной гиперплазии сложно, так как она часто не сопровождается анатомическим увеличением тимуса, а при объемном увеличении вилочковой железы нередко находят гистологически неизмененную ткань [Goldberg et al., 1987] . Неинвазивная опухоль вилочковой железы обычно выглядит как круглое или овальное образование в переднем средостении, исходящее из одной ее доли. Если она небольшая (1-2 см в диаметре), то определяется как правильное дугообразное выпячивание на поверхности тимуса [Low R.N. et al., 1996]. Некоторые исследователи высказывают мнение о том, что признаком неинвазивности опухоли на КТ является выявляемая тонкая жировая прослойка между опухолью и смежными структурами. Инвазивная опухоль представляется на КТ как неровное, неправильной формы образование без четких контуров [Nicolaou S. et al., 1996; Tecce P.M., et al., 1994; Lee J.D. et al., 1991], Отдаленные метастазы не являются редкостью у больных с эпителиальным типом опухоли поэтому исследование у больных с выявленной опухолью вилочковой железы должно охватывать область начиная с нижних отделов шеи и заканчивая брюшной полостью. Метастазы чаще всего поражают надключичные лимфоузлы, надпочечники, почки, печень, кости, реже - головной мозг, кожу [Lemarie E. et al., 1992; Zerhouni et al., 1982]. КТ-наблюдение за 116 оперированными больными с инвазивными опухолями вилочковой железы позволило выявить у 6 (31,5%) отдаленные метастазы в период от 3 до 13 лет после операции и лучевой терапии [Wang Y.et al., 2003]. Кисты тимуса имеют плотность близкую к плотности воды [около 5-15 ед.Н], однако величина ее может повышаться до 50 ед.Н при внутрикистозном кровотечении или понижаться до -30 ед.Н за счет значительного содержания холестерина в содержимом кисты. [Brown L.R., Aughenbaugh G.L., 1991]. Стенка кисты обычно тонкая и практически не реагирует усилением на внутривенные введения контрастного вещества [Priola A.M. et al., 2006; Brown L.R., Aughenbaugh G.L ., 1991]. Тератомы тимуса могут иметь также кистозный компонент, но стенка этой кисты обычно более толстая и часто содержит известковые включения [Brown L.R., Aughenbaugh G.L., 1991; Blomlie V.,et al., 1988]. Кисты тимуса, выявляемые после лучевой терапии у больных с лимфогранулематозом, могут выглядеть на КТ-срезах, как обычная тонкостенная киста, иметь сложное многокамерное строение или могут обызвествляться [Priola A.M.et al., 2006; Wernecke K. et al., 1991]. Лимфомы тимуса обычно диагностируют гистологически, так как при КТ-исследовании они не проявляют каких-либо специфических черт: могут представляться как гомогенные образования с четкими контурами, симулируя тимому или представлять образование с мультицентричным ростом, инвазирующее смежные структуры. Поражение внутригрудных лимфатических узлов типично для лимфогранулематоза [Heron C.W. et al., 1988]. Тимолипома имеет низкое значение плотности [-80 -120 ед.Н] и представляет собой крупное, неинвазивное образование, располагающееся в переднем средостении [Brown L.R., Aughenbaugh G.L., 1991]. Тимолипома является случайной рентгенологической находкой, редко встречается при обследовании больных миастенией. Тератоидные образования тимуса при КТ-исследовании разделяют на 2 вида: 1) кистозные образования низкой плотности с толстой стенкой без признаков инвазивного роста, 2) негомогенные инвазивные образования, часто с кальцификацией, имеющей рассеянную шаровидную форму [Lee K.S. et al., 1989]. Второй вид диффузно поражает переднее средостение и происхождение опухоли из тимуса трудно доказать даже на компьютерных томограммах [Dehner L.P, 1990]. Для более четкого отграничения новообразований вилочковой железы от окружающих структур средостения, выявления аневризм и дифференцирования легочных опухолей от медиастинальных применяется методика контрастного усиления изображения путем внутривенного введения йодсодержащих препаратов [Вишневский А.А. с соавт., 1986; Мотус И.Я. с соавт., 1995]. Получение изображения грудной полости в трех измерениях при компьютерной томографии позволяет улучшить визуализацию взаимоотношения опухолей средостения со смежными структурами [Stern R.L. et al., 1989]. Применение методики тонкоигольной пункционной биопсии под контролем КТ вызвано необходимостью морфологической верификации при бессимптомных опухолях переднего средостения или при неоперабельных поражениях значительных размеров перед направлением пациента на лучевую или химиотерапию. Четкая визуализация патологического образования и окружающих его структур при КТ создает условия для безопасной прицельной пункции [Мотус И.Я. с соавт., 1995; Herman S.J. et al., 1991]. КТ широко применяется как для планирования лучевой терапии при опухолях средостения, так и для измерения объема опухоли в оценке реакции на медикаментозную или лучевую терапию[Giaccone G.et al., 2006; Kudva G.C. et al., 2002] Таким образом, вышеизложенное позволяет заключить, что простота и безопасность компьютерной томографии, ценность получаемой информации, возможность сокращения длительности и облегчения обследования больных за счет отказа от ряда других сложных инвазивных диагностических методов определяют преимущества КТ перед другими методами диагностики поражений вилочковой железы. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с целью исследования структур грудной клетки используется с конца 80-ых [Беленков Ю.Н. с соавт., 1990; Kono M. et al., 1992; Brown L.R., Aughenbaugh G.L., 1991; Swensen S.J. et al.,1989]. Сосудистые структуры средостения хорошо визуализируются на МР-томограммах ввиду того, что сигнал от внутрисосудистых пространств практически отсутствует. Тимус внутри преваскулярного пространства по данным ряда авторов более легко выявляется на МР-томограммах, чем на компьютерных томограммах [Murray J.G., Breatnach E., 1992]. В ряде исследований показано, что форма, размер и интенсивность сигнала нормального тимуса зависит от возраста. У детей тимус имеет промежуточную интенсивность сигнала равную интенсивности сигнала мышц или лимфоузлов [Siegel M.J. et al., 1989; Boothroyd A.E. et al., 1992; Brown L.R., Aughenbaugh G.L., 1991]. У взрослых интенсивность тимуса выше из-за жировой инволюции, хотя она у разных людей варьирует. Сигнал от него более интенсивный, чем от лимфоузлов или большинства опухолей и гомогенный [Murray J.G., Breatnach E., 1992]. МРТ-диагноз опухолей тимуса обычно базируется на локальном увеличении железы [Kushihashi T. et al., 1996; Sakai F. et al., 1992]. Интенсивность сигнала опухоли тимуса та же, что и неизменной ткани вилочковой железы, но часто сигнал характеризуется негомогенностью на Т2-изображениях [Barakos J.A.et al., 1989]. Кисты тимуса обладают низкой интенсивностью сигнала на T1-изображениях и высокой на T2. Спонтанное кровотечение в кисту приводит к повышению сигнала на T1 в связи с парамагнетическим эффектом метгемоглобина [Baracos J.A., 1989]. Тимолипомы на T1-изображениях выглядят как массы с высокой интенсивностью сигнала, что является отражением жировой природы опухоли. Линейные полосы низкой интенсивности сигнала представлены резидуальной фиброзной стромой и/или тканью вилочковой железы, проходящей через тимолипому [Matsudaira N. et al., 1994]. Однако МРТ имеет свои недостатки, ограничивающие применение метода в диагностике заболеваний средостения. Пульсация сердца смещает средостение во время получения изображения и снижает ценность МРТ. Движение во время МР-исследования уменьшает пространственное разрешение (вызывает размазывание), уменьшает интенсивность сигнала и вызывает дискретные артефакты [Westcott J.L. et al., 1985]. Для уменьшения артефактов от движения сердца и пациента необходимо синхронизирование с сердечным циклом. Так, Delplace P.O. et al. (1991) при тщательном исследовании МР-томограмм опухоли средостения с применением синхронизации сердца, показали отсутствие инвазии в хорошо визуализирующийся перикард. Больные с неправильным сердечным ритмом не подходят для МРТ-исследования с синхронизацией сердца. Диагностическая ценность исследования у них обычно низка. Возможности получения МР-томограмм во фронтальной и сагиттальной плоскостях позволяют полнее оценивать характер опухолей средостения и возможность оперативного лечения их [Batra P. et al., 1988]. Последние исследования в области МРТ привели к разработке новых быстрых последовательностей FLASH, GRASS и FISP, при использовании которых получают МР-томограммы средостения хорошего качества в максимально короткое время. Данные инновации уменьшают количество артефактов связанных с движением (дыхание, сердцебиение, пульсация магистральных сосудов) [Thompson B.H., Stanford W., 2000]. Для повышения эффективности диагностики с помощью МРТ применяется целый класс контрастных препаратов, которые усиливают изображение. Так называемые парамагнетические вещества, не влияя на сигналы, меняют время релаксации протонов и тем самым усиливают интенсивность изображения структур, в которых они накапливаются. Магнитно-резонансная томография метод быстро развивающийся, открывающий перспективы не только точной нозологической диагностики, но и оценки измененной функции органов с использованием МР-спектроскопии, однако все это пока достояние научных лабораторий [Nakatsu M., et al., 2000; Low R.N. et al., 1996]. Задачи дифференциальной диагностики опухолей переднего средостения в значительной части случаев могут быть успешно решены с помощью биопсий, которые дают возможность получить материал для гистологического, цитологического и иммуногистиохимического анализа и тем самым позволяют установить правильный морфологический диагноз [Нуднов Н.В., Кармазановский Г.Г. , 2001]. Однако без визуального контроля провести пункцию опухоли сложно, а в ряде случаев практически невозможно. Для этой цели в настоящее время применяют рентгеноскопию, ультразвуковой метод и компьютерную томографию, последняя по признанию многих авторов является методом выбора [Шехтер Ю.И., Юдин А.Л., 1990; Carlson S.K. et.al., 2001]. Компьютерная томография для визуализационного контроля за проведением иглы во время пункции при поражениях органов грудной клетки обладает рядом существенных преимуществ по сравнению с другими видами лучевой диагностики. Визуализация на аксиальной томограмме всех органов и структур расположенных в данном срезе дает возможность повышать точность пункции патологических очагов до 83.0-93.0% и избегать развития осложнений[Carlson S.K. et.al., 2001; Sheth S. et al. , 1999]. В настоящее время в практике широко применяется аспирационная тонкоигольная биопсия и тканевая режущая биопсия, проводимая иглами большего диаметра [de Farias AP. et al., 2003]. Учитывая особенность морфологии опухолей переднего средостения, сложность дифференциальной диагностики из-за близости клеточного состава для точной верификации тимо- и лимфогенных опухолей необходим анализ достаточно большого среза опухоли и проведение иммуногистохимического анализа [Bressler E.L., Kirkham J.A., 1994]. К сожалению количество материала получаемого при тонкоигольной аспирационной биопсии недостаточно для столь сложных заключений. Обилие применяемых диагностических методов, порой противоречивость мнений авторов об их эффективности, отсутствие рациональной диагностической тактики, последовательности применения и оптимального сочетания диагностических исследований, а также необходимость изучения новых методов диагностики побудили нас провести настоящее исследование.
Преведен текст:
P Peculiar вариант на оборотните thymoma е тумор, представлявана от продълговата форма на вретено клетки, достигайки под формата на лъчи в различни посоки [Macchiarini стр., Ostertag H., 2004 г.; Баба M. и др., 2001; Лавин G.D., Rosai J., 1976].
Макроскопски thymoma? е плътен, жълто-кафяво или сиво, lobed структура, в повечето случаи, с гладко фиброзна капсула. Според различни автори доминира тумор размер от 5 до 10 см в диаметър [Vetshev с послепис на сътрудничество., 2002; Zayratyants OV и др., 1996]. Приблизително две трети от Тим капсулирани, а останалите? местно агресивни.
За радиолози е много полезна класификация е въз основа на естеството на растежа и критерии ivazivnosti. Тази класификация се използва широко в определянето на злокачествено заболяване и при прогнозирането на резултатите от лечението. Класификацията, предложен от N. Берг и др. (1978) и промяна от А. Masaoka и др. (1981):
Етап 1. Макроскопски туморът напълно капсулирани и под микроскоп не инвазия на капсулата.
Стъпка 2. Макроскопски инвазия в околните мастна тъкан или медиастинални плеврата или микроскопични инвазия на капсулата.
Етап 3. Макроскопична инвазия в съседните (перикарда, големи съдове или белите дробове).
Етап 4. Плеврален перикарден или разпространение, lymphogenous или hematogenous метастази.
Тим рядко metastasize, публикуваните данни за метастази на плеврата, сърцето, белите дробове, supraclavicular лимфните възли, черния дроб, костите, мозъка, спадат към така наречените "злокачествен " Тим [Евънс TL, Линч TJ, 2005 г.; Gamondes JP и др., 1991].
Епидемиологичните характеристики на тази патология са дадени в литературата, така че много автори отбелязват, че средната възраст на пациентите, на около 50 години [Kharchenko вицепрезидент и др., 1998; Ageev AG и др., 1996; Кастро Кипър, Chhieng DC, 2005; Bassi N. и др., 1991; Couture ММ, Планински CF, 1990 г.; Masaoka A. и др., 1981]. Мъжете и жените са засегнати еднакво този тумор [Kharchenko вицепрезидент и др., 1998]. Децата са засегнати много рядко [Agafonov BV, 1995 г.; Kaplinsky C. и др., 1992].
Прегледи на различни автори и сближаване на клиничната картина на различни тумори, тимуса, така че за 60,0% Тим не показва никакви клинични симптоми и често са случайно радиационна констатация. Всички клинични симптоми на тумори на тимуса жлеза се разделя на 3 групи: общи, intratorakalnye, paratimicheskie. Чести симптоми представени астенични синдром и / или треска, по-рядко се наблюдават при Тим и по-характерна за лимфоми и карциноми. Intratorakalnye симптоми идентифицирани с компресия на медиастинални структури на големия размер на тумора, или техните кълняемост. Те са представени от кашлица, дрезгав глас, перикардит, плеврит, синдром на чувствате Вена Кава. Paratimicheskie симптоми? включва редица имунологични и други нарушения, които се случват с thymoma. Те включват предимно миастения гравис. Миастения - прогресивно тежко автоимунно заболяване се характеризира със слабост и умора на скелетни необичайно и в по-малка степен на гладката мускулатура в нарушение на доброволните движения и жизнените функции: дишане, преглъщане, сърдечна дейност [Gustov AV и др., 2000; Nicolaou S. и др. , 1996].
Появата на миастения гравис е в резултат на поражението на тимуса жлеза и свързаните с автоимунни заболявания [Zayratyants OV и др., 1990; Vetshev PS и др., 1991], клинични и физиологични прояви на миастения гравис се дължи на намаляване на броя на ацетилхолин рецептори в невро-мускулните дължи на автоимунна атака, която води до тяхното неизпълнение. Промени в тимуса според различни автори отбелязват в 80.0-100.0% от пациентите с миастения [Zayratyants OV и др., 1990; Коен I.I. и др., 1988], като само в 7.9-15.0% от пациентите с миастения настъпи thymoma [Zakharych ВД и др., 1974; Chilingaridi KE, и др., 1993; Gustov AV и др., 2000]. Честотата на пациенти с миастения гравис thymoma варира от 7 до 59,0% [Zayratyants OV, 1992].
До 10% от пациентите с thymoma над 40-годишна възраст страдат gipogamma-globulinemiey с поражението и хуморален и клетъчен имунитет. Една трета от тези пациенти са намерени хипоплазия на червените кръвни клетки [Kaplinsky C. и др., 1992].
Публикуваните данни показват, че thymoma могат да възникнат в различни части на медиастинума с честота: предната медиастинума? 75,0%, предната горна медиастинума? 15.0%, горната част на медиастинума? 6,0%, шията, средни и задни медиастинума? 5,0% [Кастро Кипър, Chhieng DC, 2005 г.; Bassi N.et Ал., 1991; Браун LR, Aughenbaugh GL, 1991].
Distopirovannye или malrelated thymoma е рядко [ал-Салем AH, 1992]. С 2,2% nablyudeny Nomori H. и др (1990), описани вариант на множество тумори на тимуса, в случаите, описани, туморът е различен хистологичен структура.
Основният метод на лечение на пациенти с thymoma е хирургично.
Необходимостта от хирургично лечение на злокачествени тумори на медиастинума - Тим инвазивни, саркоми, carcinoid тумори в момента не е под съмнение, тъй като такива? двете злокачествени и доброкачествени - продължителен процес, в затворено пространство, медиастинума, богати на жизненоважни органи, представлява потенциална заплаха за живото-застрашаващи усложнения [Pobegalov ES, 2002]. Изключение е медиастинални лимфом? метод на избор за тяхното лечение е химиотерапия.
Проблемът за лечение на локализиран медиастинални лимфопролиферативни заболявания, сега изглежда неясно. Според най-разпространената концепция в света твърди, че лимфом, а не като системно заболяване, подлежат на хирургично лечение, а защото те са силно чувствителни към химиотерапия, се опитва да ги премахнете противопоказано. Въпреки това, през последните години все съм виждал доклади за ниската ефективност на химиотерапия при някои пациенти с лимфом [Кар TF и др., 1993; Lazzarino M. и др., 1993].
При разглеждане на място на лъчетерапия за лечение на тумори на тимуса, следва да се отбележи, че макар и тимуса тумори жлеза и може да бъде излагане на радиация, те са склонни да се повтори. Методът на лъчева терапия трябва да се разглежда като дъщерно дружество и да го комбинирате с операция. Неинвазивен thymoma не изисква използването на лъчетерапия [инж. Тай, Томас CR Младши, 2005].
Тумори, които не подлежат на премахване, и които са устойчиви на лъчетерапия, могат да отговорят на кортикостероиди с недвижими ремисия. Ако няма отговор на стероиди, химиотерапия е възможно или адриамицин tsisplastinom, както и комбинации от циклофосфамид, винкристин, както и prokarbozina irednizolona [Кобаяши Y. и др., 2006; Еванс T.L., Линч T.J., 2005].
Анализ на зависимостта на отделните резултати от лечението на пациенти с thymoma за наличието на инвазията показва, че това е най-важният фактор при прогнозирането на бъдещите резултати. За кумулативен трите най-големи САЩ болница 10-годишната преживяемост на пациентите с неинвазивни thymoma варира от 65,0 до 85,0%, като има предвид, инвазивни - от 30,0 до 54,0% [Кобаяши Y. и др., 2006; Giaccone G. и др., 2006; Mineo T.C. и др., 2005].
Наличието на миастения, според много автори е признак на неблагоприятна прогноза [Gustov AV и др., 2000; Vishnevsky АА, Адамян АА, 1977; Хуанг CS и др., 2005].
Клетъчни и хистологични вид се отразява и на прогнозите. Най-неблагоприятна прогноза са атрофия-клетъчна, с минимум лимфоцити thymoma (преобладаване на епителните компонент в структурата на хистологични на тумора) [Gamondes JP и др., 1991].
Карциноми на тимуса по мнението на редица автори са най-злокачествен вариант на трансформация на епитела на тимуса [Vetshev PS и др., 2002; Snover D.C. и др.,, 1982]. С голямо разнообразие от карциноми на тимуса CA Хартман и др. (1990) успя да изолира основни хистологични и клетъчни функции на основните видове, събрани в литературата от 94 карциноми на тимуса жлеза и добавете към тях 5 собствени наблюдения. Според техните данни най-често срещаните видове - плоскоклетъчен карцином и limfoepitelioma тимуса (74%). Рядко се откриват малки клетки, bazalioidnye, sarkomatoidnye и mukoepidermoidnye карцином [Kharchenko вицепрезидент и др., 1998].
По това време, като thymoma рядко дават метастази, карцином metastasize до 50.0-65.0% от случаите [Коен II и др., 1988; Брайтман I. и др., 1992]. Около половината от пациентите, дори и с инвазивна thymoma живее повече от десет години, докато средната преживяемост при карцином на тимуса от 18 месеца [Bassi N. и др., 1991; Gamondes J.P. и др., 1991; Couture M.M., Планински C.F., 1990].
Голяма дискусия бе определението за място в класирането на тумори, които някои автори призова грануломатозен thymoma [Vishnevsky АА, Адамян АА, 1977; Struzhko МЗ и др., 1987], други? limfogranulomatozom тимуса [Соколов A.L., 1988; Alipchenko АА, 1980; Wernecke K. и др., 1991; чапла C.W., и др., 1988]. Клиничната картина на това заболяване е подобна на тази в limfogranulomatoze всяка друга локализация. Тумор често покълнат в белите дробове, перикарда, метастази в типичен supraclavicular лимфни възли. Non-лимфом на Ходжкин на тимуса са по-редки [Macchiarini стр., Ostertag H., 2004].
Сред най-честите mesenchymal timolipoma тумори, тя е около 10,0% от всички тумори на тимуса [Macchiarini стр., Ostertag H., 2004 г.; Льо Марк 'hadour F. и др., 1991]. Туморът е с мека консистенция и хистологично зрял мастна тъкан с островите разпръснати на различни размери го типичен тимуса. Безсимптомно и може да достигне огромни размери [Дъвчете FS, Weissleder R., 1991]. Много рядко може да се комбинира с миастения [Дъвчете FS, Weissleder R., 1991; Льо Марк 'hadour F. et a1., 1991]. Премахването на тумора завършва възстановяване, се наблюдава рецидив. Други тумори тимуса mesenchymal произход, като фибром, fibrosarcoma, miosarkoma, rhabdomyoma са няколко доклади и са казуистика [Льо Марк 'hadour F., et a1., 1991; Wissenbach R. и др., 1990].
В групата на невроендокринни тумори на тимуса се на тимуса carcinoid тумор и овес [Мюлер-Hermelink HK, 1985]. Carcinoid на тимуса - независим, различна от thymoma, тумор, който принадлежи към групата apudom [Хмелницки OD и др., 1984; Akiyama S. и др., 1990; Asbun H.J. и др., 1991; Уик M.R., Rosai J., 1991]. Той се появяват, че тимуса carcinoid развива от клетки Kulchitskaja, които произхождат от невронни зеле, но имат склонност към злокачествена трансформация [Percopo V. et.al., 1988].
Тимуса carcinoid в една трета от случаите възникнат във връзка с различни паранеопластична endocrinopathy и по-специално, с Itsenko-синдром на Кушинг [Ferolla стр. и др, 2005 г.; Doppman J.L. и др., 1992;].
Тези тумори са считани за броя на специалистите, които са потенциално малигнени, са склонни към агресивни растеж и повторение. Oat рак се случва, когато carcinoid злокачествена трансформация. Това е много рядко поражение на тимуса с няколко случаи, описани в литературата [Уик MR, Rosai J., 1991]. Невроендокринни тумор на тимуса често покълнат капсула и дават метастази, и сравнително често (20.0-30.0%) в кожата и костите. Те са слабо подлежат на лъчетерапия, оперативно лечение и поради това е метод на избор [Хмелницки DC и др., 1984].
Предишна медиастинални тумори на зародишните клетки (тератома) са свързани с или се намира вътре в тимуса [Мори K. и др., 1987]. Макроскопски зрял кистозна образувания тип тератома са направили мътна течност или желатинови маса. Възрастни тератома нараства бавно, рецидив след радикално отстраняване не дава [Василиев БН и др., 1990; Lemarie E. и др., 1992]. Immature форми, като teratoblastoma, disgerminoma, chorionepithelioma, ембрионалното карцином, в повечето случаи се характеризират с инвазивни растеж. Хемангиоми и chylangioma тимуса са не повече от 6,0% от всички тумори на предната медиастинума са лекувани оперативно с благоприятна прогноза [Biryukov, ъв и др., 1991].
Доста често в предната медиастинума разкрива кисти, сред всички медиастинални тумори, те съставляват 1,0% [Kornreich L. и др., 1992]. Кистозна лезии тимус жлеза има различна етиология. S. Hajiyev и др. (1971) показват, че вродена киста най-вероятно се дължи на задържане Тимо-farengialnogo канал, който се натрупва в лумена на течност или кръв. Част от кисти, образувана от разпространението на ретикуларни строма на жлезите с образуването на анормални клетки Gasoalya дистрофични и последващи промени в тези клетки. Тези кисти могат да настъпят при възрастни и новородени [Vetshev PS и др., 2002; Kornreich L. и др., 1992]. Рядко, главно в вроден сифилис или туберкулоза, развитие на кисти на възпалителен произход [АА Vishnevsky, Адамян АА, 1977].
Кистозна трансформация на тимуса са възможни с лъчева терапия лимфоми предната медиастинума [Veeze-Kuijpers B.et Ал., 1987]. Кистозна лезии на тимуса може да бъде разделена на неусложнени и усложнени кисти [Jaramiilo Г. и др., 1989]. Първите са тънки стени, облицовани с люспести или кубически епител, съдържа бистра течност. Усложнена кисти са влакнести дебела стена с granulemnymi свръхрастеж и изпълнен с мътна течност или желе като съдържание. Те могат да имат само една камера, и Multi-структура отделение [Голдман РЛ, 1992]. Кисти на големи размери са клинични симптоми, свързани с компресията на структурите на гърдите [Vishnevsky АА и др., 1978; Fraile G. и др., 1992; Hamon Г. и др., 1992]. Въпреки доброкачествени Разбира се, има съобщения за злокачествено заболяване на истински кисти на тимуса жлеза, които трябва да се разграничава от кистозна дегенерация на тумора.
Терапията Тим, лимфоми и тумори на зародишните клетки варира значително [Pazdur R. et.al, 2002], следователно, да се определи тактиката необходимо да се създаде точна хистологична диагноза. Но за да се покаже разнообразието на морфологични видове тумори на медиастинума обяснява трудностите на диференциална диагноза.
Преди широко използване на компютърна томография и ултразвукова диагностика в клиничната практика редица грешки в диагностиката на туморите на тимуса достигнала 40%, независимо от факта, че днес радиография е основният метод за идентифициране на тумори на медиастинума [Ippolitov I.Kh. и др., 1993; Priola сутринта и др., 2006]. Исторически, да се идентифицират и изясняване на диагнозата на тумори на медиастинума използва предната странична и косо проекция и техники за инструктаж като рентгенови лъчи в позицията на пациент с вдигнати ръце и постави обратно [Zayratyants OV, 1996; Hollman AS, Адамс ФГ, 1989], използването на високи -- радиография [Браун K. и др., 1990]. Рентген на гръдния кош за оценка състоянието на светлината, мобилността на диафрагмата (което е особено важно в миастения), формата на медиастинума и промени своето дишане, както и състоянието на ретростернална пространство. Въпреки това, при използването на тези техники редица тумори не могат да се диференцират във фонов режим на интензивно средната сянка, и малки тумори в страничната косо и прогнозите не са ясно дефинирани. В тези случаи, да се визуализира всички елементи на средната сянка прилага pnevmomediastinografiya и pnevmomediastinotomografiya [Кузнецов, ID, Rozenshtraukh НС, 1970].
Radionukleidnye проучвания са широко използвани за диагностициране на тумори на предната медиастинума преди появата на компютърна томография и ултразвук. Radionukleidnoe изследване дава възможност да видите натрупването на изотопа на наркотици в тимуса, нейните допълнителни акции, за да определят степента на хиперплазия [Ippolitov I.Kh. и др., 1993; Lobzin B.C. и др., 1988]. Туморите на тимуса жлеза също могат да се натрупват радиофармацевтици [Мин KW и др., 1978]. Радиофармацевтици tumorotropnyh включване в метаболизма на туморните клетки, тяхното избирателно натрупване в огнища на разпространение е довело до прилагане на този метод за диагностициране на тумори на тимуса при пациенти с миастения [Соколов AL, 1988]. Въпреки това, наличието на многобройни огнища за повишено натрупване на радиофармацевтика в предната медиастинума с хиперплазия на тимуса трудно за откриване на тумори в този контекст. Опишете фалшиви отрицателни резултати в огнища на некроза при тумори, диагностициране на тумори, до 2 см в диаметър [Tumeh СС, Каплан WD, 1990]. Въпреки това, прилагането на радиоизотопни изследвания върху добивите на информация за степента на тумор нашествие и поражението на околните органи и тъкани. Методът е ограничено приложение поради ниска специфичност. Според различни автори, броят на неверни положителни резултати в границите от 30 до 40%, защото за способността на радиофармацевтици фиксиране в огнища на хронични и остри възпаления, гнойни кухини, лимфните възли [Ippolitov I.Kh. и др., 1993; Vetshev PS и др., 1991; Мур N.R., 1989].
Въвеждането на практиката за ултразвукова диагностика увеличи informativeness на научните изследвания в заболявания на медиастинума особено след развитието на техниката на ендоскопски изследвания [Ippolitov I.Kh. и др., 1993; Shaham Г. и др., 2004; Дюран C. и др., 1997; Wernecke K. и др., 1990; 1988].
При използване на parasternal достъп, структурата на предната медиастинума може да се визуализира в 97,0% от случаите [Wernecke K. и др., 1990]. В състояние на пациента от дясната или лявата страна на предната издишайте медиастинума много близо до предната стена на гръдния кош и създава parasternal акустичен прозорец, през който и провеждане на проучване [Wernecke K. и др., 1988]. Тимуса се визуализира предимно до юношеството. При деца, според много автори тимуса е с триъгълна форма или под формата "сълзи " в надлъжни профили и D-форма или двустранно оглед на разрези. Обикновено, тимуса се вижда предната на големи съдове и се спуска към сърцето. Някои деца могат да идентифицират горния полюс на тимуса в по-ниските райони на шията [Хан BK и др., 2001; Tamasi С., 2000; Carty H., 1990].
Туморите на тимуса жлеза, според различни проучвания gipoehogenny и добре направени на фона на нормалната тъкан в медиастинума при деца [Wernecke K., Diederich С., 1994; Lemaitre L. и др. , 1987] и възрастни [Ippolitov I.Kh. и др., 1993; Priola сутринта и др., 2006].
Wernecke K. (1990), сравнителен анализ на диагностична стойност на стандартни рентгенови лъчи, ултразвук и CT за откриване на тумори на предната медиастинума, разкри, че от 26 тумори (12 - по-малко от 2 см), стандартен рентгенов показа само 12, докато ултразвук - 24. Компютърна томография идентифицират всички тумори. Така, чувствителността на ултразвук е 2 пъти по-висока от стандартната рентгенови лъчи и само малко по-лошо, отколкото CT.
Най-новите постигането на оборудване за ендоскопски ултразвук сонография направи, като не допуска възможността за компютърна томография, която Ви позволява да изпълнява рафинирани диагностика на медиастинални тумори и извършване на сложни transbronchial пункция [Kanoh K. и др., 2005; Panelli F. и др., 2001].
Компютърна томография (КТ) увеличава рентгенов метод за диагностициране на тумори на медиастинума дава възможност за откриване на невидими за предната и страничните радиография на патологични процеси в медиастинума, и при определянето на по-голямата част от образование помага да се изясни характерът и разпространението [Kharchenko вицепрезидент и др., 2005; Kharchenko VP, Kotlyarov модул, Glagolev НС, 2002 г.; Ippolitov I.Kh. и др., 1993; Duwe BVet др., 2005; Strollo DC и др., 1997; Браун L.R., Aughenbaugh G.L., 1991].
CT - снимка на тимуса жлеза при нормални подробно и илюстрирана в литературата [Kotlyarov модул, Glagolev НС, 2002 г.; Priola SM и др., 2006; Франсис I.R. и др., 1985; Heiberg E., 1982]. Thymus по мнението на много изследователи е най-променливо орган, който по време на Онтогенеза преминават морфологични трансформация и промяна в размера, причинявайки разлики в анатомията на предната медиастинума при пациенти от различни възрасти [Boshin VY C и др., 1994; Ageev АК, 1973].
При домашните литература, най-строителни работи по анатомия на предната медиастинума лъчетерапия посветени на ранна детска възраст [Sirotina OB, 2000; Boshin VY C и др., 1994; Алла M., 1990]. В чуждестранна литература има работилница на особеностите на възрастта на анатомията на тимуса при пациенти на възраст от две години, разкри чрез компютър и магнитен резонанс. Тези проучвания са били специално внимание върху факта, че познаването на възраст характеристики на тимуса жлеза може да предотврати евентуални грешки при диагностицирането на болестта в предната медиастинума [Мур AV и др., 1983; Барон R.L. и др., 1982; Heiberg E. и др., 1982; Кроу J.K. и др., 1978].
Тимуса се вижда най-добрите в предната медиастинума на ниво между хоризонтална сегмент на левия brachiocephalic вена в горната част и хоризонтална точка на правото белодробната артерия от дъното [Priola SM и др., 2006]. Slices в които желязото е с максимален размер на точка, разположена в границите на 3-5 см между аортната дъга и белодробна артерия багажника. Дива се намира по ос на човешкото тяло, и поради това
|
|